Diabetes Mellitus Gestasional (DMG)

BAB I

PENDAHULUAN

 

1.1.LATAR BELAKANG

Diabetes Mellitus Gestasional (DMG) didefinisikan sebagai gangguan toleransi glukosa berbagai tingkat yang diketahui pertama kali saat hamil tanpa membedakan apakah penderita perlu mendapat insulin atau tidak. Pada kehamilan trimester pertama kadar glukosa akan turun antara 55-65% dan hal ini merupakan respon terhadap transportasi glukosa dari ibu ke janin. Sebagian besar DMG asimtomatis sehingga diagnosis ditentukan secara kebetulan pada saat pemeriksaan rutin.

Di Indonesia insiden DMG sekitar 1,9-3,6% dan sekitar 40-60% wanita yang pernah mengalami DMG pada pengamatan lanjut pasca persalinan akan mengidap diabetes mellitus atau gangguan toleransi glukosa. Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan dengan pemeriksaan glukosa darah sewaktu dan 2 jam post prandial (pp). Bila hasilnya belum dapat memastikan diagnosis DM, dapat diikuti dengan test toleransi glukosa oral. DM ditegakkan apabila kadar glukosa darah sewaktu melebihi 200 mg%. Jika didapatkan nilai di bawah 100 mg% berarti bukan DM dan bila nilainya diantara 100-200 mg% belum pasti DM. Pada wanita hamil, sampai saat ini pemeriksaan yang terbaik adalah dengan test tantangan glukosa yaitu dengan pembebanan 50 gram glukosa dan kadar glikosa darah diukur 1 jam kemudian. Jika kadar glukosa darah setelah 1 jam pembebanan melebihi 140 mg% maka dilanjutkan dengan pemeriksaan test tolesansi glukosa oral. Gangguan DM terjadi 2 % dari semua wanita hamil, kejadian meningkat sejalan dengan umur kehamilan, tetapi tidak merupakan kecenderungan orang dengan gangguan toleransi glokusa , 25% kemungkinan akan berkembang menjadi DM.
DM gestasional merupakan keadaan yang perlu ditangani dengan professional, karena dapat mempengaruhi kehidupan janin/ bayi dimasa yang akan dating, juga saat persalinan.

1.2.RUMUSAN MASALAH

-          Bagaimana Patofisiologi terjadinya DM pada masa kehamilan

-          Bagaimana Proses asuhan keperawatan pada ibu hamil dengan DM

 

 

1.3.TUJUAN

1.3.1 Tujuan Umum

Mahasiswa mampu melakukan asuhan keperawatan pada ibu hamil dengan DM (Gestasional)

1.3.2 Tujuan Khusus

-  Mengetahui pengertian DM

- Mengetahui pengertian DM pragestasi

- Mengetahui pengertian DM gestasional

- Mengetahui konsep teori  DM pada masa kehamilan

- Mengetahui patofisiologi DM  yang dikaitkan dengan etiologi dan manifestasi klinis

- Mengetahui WOC

- Mengetahui Asuhan keperawatan pada ibu hamil dengan Diabetes mielitus

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BAB II

PEMBAHASAN

PENGERTIAN

Diabetes Mellitus (DM) adalah kelainan metabolisme karbohidrat, di mana glukosa darah tidak dapat digunakan dengan baik, sehingga menyebabkan keadaan hiperglikemia. DM merupakan kelainan endokrin yang terbanyak dijumpai. Yang paling sering terjadi yaitu: diabetes mellitus yang diketahui sewaktu hamil yang disebut DM gestasional dan DM yang telah terjadi sebelum hamil yang dinamankan DM pragstasi. Diabetes mellitus merupakan ganguan sistemik pada metabolisme karbohidrat, protein dan lemak. Diabetes mellitus ditandai dengan hiperglikemia atau peningkatan glukosa darah yang diakibatkan produksi insulin yang tidak adekuat atau penggunaan insulin secara tidak efektif pada tingkat seluler. (Bobak. Lowdermilk, Jensen.2004. Edisi 4 hal 699)

DIABETES PRAGESTASI

Diabetes pragestasi, artinya sudah diketahui diabetes mellitus kemudian hamil. Mereka tanpa komplikasi atau dengan komplikasi yang ringan. mereka dengan komolikasi berat, khususnya retinopati, nefropati dan hipertensi. Ada 4 hal penting mengapa diabetes gestasi perlu ditegakkan diagnosisnya.Diabetes Pragestasi Adalah diabetes yang terjadi sebelum konsepsi dan terus berlanjut setelah masa hamil. Diabetes pragestasi dapat berupa diabetes tipe 1 (tergantung insulin) dan tipe II (tidak tergantung insulin), yang mungkin disertai atau tidak disertai penyakit vaskuler, retinopati, nefropati, dan komplikasi diabetic lainnya. Kondisi diabetogenik kehamilan pada sistem metabolic yang terganggu selama masa pragestasi memiliki implikasi yang signifikan. Adapun hormone yang normal terhadap kehamilan mempengaruhi kontrol glikemia pada pasien diabetic pragestasi. Kehamilan juga dapat mempercepat kemajuan komplikasi vaskuler diabetes. Selama trimester pertama, sementara kadar glukosa darah maternal dalam kondisi normal menurun, dan respon insulin terhadap glukosa meningkat, kontrol glikemia meningkat. Dosis insulin untuk klien diabetic yang terkontrol baik perlu disesuaikan untuk menghindari hipoglikemi. Episode hipoglikemia tidak umum terjadi pada klien diabetic tipe 1 selama awal kehamilan (Mayer, palmer, 1990)

 

DIABETES MEILITUS  PADA MASA KEHAMILAN

Kehamilan yang disertai diabetes mellitus merupakan kondisi yang berisiko tinggi, oleh karena itu perlu penanganan dan pendekatan multidisiplin untuk mencapai hasil akhir yang baik. Perawat yang memberikan asuhan keperawatan kepada wanita diabetik yang sedang hamil harus memahami respon fisiologis normal terhadap kehamilan dan perubahan metabolisme akibat diabetes, perawat juga harus mengetahui implikasi– implikasi psikososial kehamilan diabetik, sehingga ia dapat mengarahkan wanita yang sedang hamil dalam perencanaan pengimplementasian dan pengevaluasian terhadap wanita dan keluarganya.

Disebut diabetes gestasional bila gangguan toleransi glukosa yang terjadi sewaktu hamil kembali normal dalam 6 minggu setelah persalinan. dianggap diabetes mellitus (jadi bukan gestasi) bila gangguan toleransi glukosa menetap setelah persalinan. Pada golongan ini, kondisi diabetes dialami sementara selama masa kehamilan. Artinya kondisi diabetes atau intoleransi glukosa pertama kali didapati selama masa kehamilan, biasanya pada trimester kedua atau ketiga. Diabetes Mellitus Gestasional (DMG) didefinisikan sebagai gangguan toleransi glukosa berbagai tingkat yang diketahui pertama kali saat hamil tanpa membedakan apakah penderita perlu mendapat insulin atau tidak. Pada kehamilan trimester pertama kadar glukosa akan turun antara 55-65% dan hal ini merupakan respon terhadap transportasi glukosa dari ibu ke janin. Sebagian besar DMG asimtomatis sehingga diagnosis ditentukan secara kebetulan pada saat pemeriksaan rutin. Diabetes melitus gestational adalah keadaan intoleransi karbohidrat dari seorang wanita yang diketahui pertama kali ketika dia sedang hamil. Diabetes gestational terjadi karena kelainan yang dipicu oleh kehamilan, diperkirakan karena terjadinya perubahan pada metabolisme glukosa.

Teori yang lain mengatakan bahwa diabetes tipe 2 ini disebut sebagai “unmasked” atau baru ditemukan saat hamil dan patut dicurigai pada wanita yang memiliki ciri gemuk, riwayat keluarga diabetes, riwayat melahirkan bayi > 4 kg, riwayat bayi lahir mati, dan riwayat abortus berulang. Angka lahir mati terutama pada diabetes yang tidak terkendali dapat terjadi 10 kali dari normal.

Perubahan metabolic selama dan setelah masa kehamilan

Kehamilan normal dikatakan sebagai suatu kondisi diabetogenik, dimana kebutuhan akan glukosa meningkat. Metabolisme maternal mengalami perubahan untuk memastikan suplai glukosa yang adekuat dan konstan untuk perkembangan janin. Glukosa maternal ditransfer ke janin melalui proses difusi-difasilitasi. Insulin ibu tidak menembusd plasenta. Pada usia gentasi sepuluh minggu, janin meyekresi insulinnya sendiri dengan kadar yang adekutat, yang memungkinnya menggunankan glukosa yang diperoleh dari ibu.

Pada trimester pertama kehamilan, kadar glukosa ibu menurun dengan cepat dibawah kadar glukosa tidak hamil sampai antara 55 dan 65 mg/dl. Akibat pengaruh estrogen dan progesterone, pancreas meningkatkan produksi insulin, yang meningkatkan penggunaan glukosa. Pada saat yang sama, penggunaan glukosa oleh janin meningkat, sehingga menurunkan kadar glukosa ibu. Selain itu, trimester pertama juga ditandai dengan nausea, vomitus, dan penurunan asupan makanan sehingga kadar glukosa ibu semakin menurun dan selama tri mester kedua dan ketiga peningkatan kadar laktogen plasental human, estrogen, progesterone, kortisol,prolaktin, dan insulin meningkatkan resistansi insulin melalui kerjanya sebagai suatu antagonis. Resistansi insulin merupakan suatu mekanisme penghematan glukosa yang memastikan suplai glukosa yang berlimpah untuk janin. Kebutuhan ibu akan insulin meningkat sejak trimester ke 2. Kebutuhan insulin dapat meningkat 2-4 kali lipat pada kehamilan cukup bulan.

Pada saat bayi lahir, lepasnya plasenta menyebabkan penurunan mendadak kadar hormone plasenta, kortisol dan insulin yang bersirkulasi. Ke jaringan maternal dengan cepat kembali peka terhadap insulin seperti pada periode sebelum hamil. Pada ibu yagn tidak menyusui bayi, keseimbangan insulin – karbohidrat prakehamilan biasanya dicapai kembali dalam sekitar 7-10 hari. Dalam laktasi, glukosa maternal digunakan sehinggu kebutuhan insulin ibu yang menyusui ibu tetap rendah selama 9 bulan. Setelah penyapihan berakhir, kebutuhan insulin ibu kembali ke kebutuhan insulinnya sebelum hamil.

Etiologi

Etiologi Diabetes Melitus menurut Kapita Selekta Jilid III, 2006, Yaitu :

  • Faktor autoimun setelah infeksi mumps, rubella dan coxsakie B4.
  • Genetik

Diabetes mellitus dapat diwariskan dari orang tua kepada anak. Gen penyebab diabetes mellitus akan dibawa oleh anak jika orang tuanya menderita diabetes mellitus. Pewarisan gen ini dapat sampai ke cucunya bahkan cicit walaupun resikonya sangat kecil.

Secara klinis, penyakit DM awalnya didominasi oleh resistensi insulin yang disertai defect fungsi sekresi. Tetapi, pada tahap yang lebih lanjut, hal itu didominasi defect fungsi sekresi yang disertai dengan resistensi insulin. Kaitannya dengan mutasi DNA mitokondria yakni karena proses produksi hormon insulin sangat erat kaitannya dengan mekanisme proses oxidative phosphorylation (OXPHOS) di dalam sel beta pankreas. Penderita DM proses pengeluaran insulin dalam tubuhnya mengalami gangguan sebagai akibat dari peningkatan kadar glukosa darah. Mitokondria menghasilkan adenosin trifosfat (ATP). Pada penderita DM, ATP yang dihasilkan dari proses OXPHOS ini mengalami peningkatan. Peningkatan kadar ATP tersebut otomatis menyebabkan peningkatan beberapa senyawa kimia yang terkandung dalam ATP. Peningkatan tersebut antara lain yang memicu tercetusnya proses pengeluaran hormon insulin. Berbagai mutasi yang menyebabkan DM telah dapat diidentifikasi. Kalangan klinis menyebutnya sebagai mutasi A3243G yang merupakan mutasi kausal pada DM. Mutasi ini terletak pada gen penyandi ribo nucleid acid (RNA). Pada perkembangannya, terkadang para penderita DM menderita penyakit lainnya sebagai akibat menderita DM. Penyakit yang menyertai itu antara lain tuli sensoris, epilepsi, dan stroke like episode. Hal itu telah diidentifikasi sebagai akibat dari mutasi DNA pada mitokondria. Hal ini terjadi karena makin tinggi proporsi sel mutan pada sel beta pankreas maka fungsi OXPHOS akan makin rendah dan defect fungsi sekresi makin berat.

Prevalensi mutasi tersebut biasanya akan meningkat jumlahnya bila penderita DM itu menderita penyakit penyerta tadi.

  • Kerusakan / kelainan pangkreas sehingga Kekurangan produksi insulin

Infeksi mikroorganisme dan virus pada pankreas juga dapat menyebabkan radang pankreas yang otomatis akan menyebabkan fungsi pankreas turun sehingga tidak ada sekresi hormon-hormon untuk proses metabolisme tubuh termasuk insulin. Penyakit seperti kolesterol tinggi dan dislipidemia dapat meningkatkan resiko terkema diabetes mellitus.

  • Meningkatnya hormon antiinsulin seperti GH, glukogen, ACTH, kortisol, dan epineprin.
  • Obat-obatan.

Bahan-bahan kimia dapat mengiritasi pankreas yang menyebabkan radang pankreas, radang pada pankreas akan mengakibatkan fungsi pankreas menurun sehingga tidak ada sekresi hormon-hormon untuk proses metabolisme tubuh termasuk insulin. Segala jenis residu obat yang terakumulasi dalam waktu yang lama dapat mengiritasi pankreas. Contohnya Minum soda dalam keadaan perut kososng (misalnya stelah berpuasa atau waktu bangun tidur dipagi hari) juga harus dihindari. Sirup dengan kadar fruktosa tinggi, soda, dan pemanis buatan yang terdapat dalam minuman soda dapat merusak pangkreas yang menyebabkan meningkatnya berat badan, jika kebiasaan ini diteruskan, lama kelamaan akan menderita penyakit DM. Penelitian membuktikan bahwa perempuan yang mengkonsumsi soda lebih dari 1 kaleng per hari memiliki resiko 2 kali terkena diabeters tipe 2 dalam jangka waktu 4 tahun kedepannya.

  • Wanita obesitas

Sebenarnya DM bisa menjadi penyebab ataupun akibat. Sebagai penyebab, obesitas menyebabkan sel beta pankreas penghasil insulin hipertropi yang pada gilirannya akan kelelahan dan “jebol” sehingga insulin menjadi kurang prodeksinya dan terjadilah DM. Sebagai akibat biasanya akibat penggunaan insulin sebagai terapi DM berlebihan menyebabkan penimbunan lemak subkutan yang berlebihan pula.

 

Manifestasi klinik

Polyuria ( banyak berkemih), polydipsia ( banyak minum), Penurunan berat badan, Polyphagia ( banyak makan), Letih, lesu, Lemah badan, gatal, pandangan kabur, dan pruritus vulvae pada wanita, Kelelahan, Pandangan kabur, mata kabur, Pusing, Mual, Kurangnya ketahanan pada saat melakukan olah raga, dan mudah infeksi

 

 

Patofisiologi

Diabetes mellitus ditandai dengan hiperglikemia (peningkatan glukosa darah) diakibatkan karena Produksi  insulin yang tidak adekuat atau penggunaan insulin secara tidak efektif pada tingkat seluler.  Insulin– insulin yang diproduksi sel– sel beta pulau langerhans di prankeas bertanggung jawab mentranspor glukosa ke dalam sel . apabila insulin tidak cukup / tidak efektif, glukosa berakumulasi dalam aliran darah dan terjadi hiperglikemia. Hiperglikemia  menyebabkan hiperosmolaritas dalam darah yang menarik cairan intarsel ke dalam sisitem vaskular sehingga terjadi dehidrasi dan peningkatan volume darah. Akibatnya ginjal menyekresi urine dalam volume besar (poliuria) sebagai upaya untuk mengatur kelebihan volume darah  dan menyekresi glukosa yang tidak digunakan (gliousuria). Dehidrasi seluler, menimbulkan rasa haus berlebihan (polidipsi). Penurunan berat badan akibat pemecahan lemak dan jaringan otot, pemecahan jaringan ini menimbulkan rasa lapar yang membuat individu makan secara berlebihan (polifalgia). Setelah jangka waktu tertentu, diabetes menyebabkan perubahan vaskuler yang bermakna. Perubahan ini terutama mempungaruhi jantung, mata dan ginjal. Komplikasi akibat diabetes mencakup aterosklerosis, premature, retinopati dan nefropati. Diabetes tipe I dan II biasanysa dikenal sebagai sindrom yang disebabkan oleh factor genetic. Diabetes biasanya diwariskan sebagai sifat resesif, tetapi muncul sebagai sifat dominan pada beberapa keluarga. Pewarisan sifat genetik (genotip) diabetes mellitus tidak selalu berarti bahwa individu akan mengalami intoleransi glukosa diabetik (fenotip). Banyak individu yang memiliki genotip, tidak memperlihatkan satupun gejala diabetes sampai mereka mengalami satu atau lebih stressor atau faktor presipitasi. Contoh stressor tersebut adalah peningkatan usia, periode perkembangan normal, perubahan hormonal yang cepat, obesitas, infeksi, pembedahan, krisis emosi dan tumor atau infeksi pangkreas. Diabetes Gestasional (diabetes kehamilan) intoleransi glukosa selama kehamilan, tidak dikelompokkan kedalam NIDDM pada pertengahan kehamilan meningkat sekresi hormon pertumbuhan dan hormon chorionik somatomamotropin (HCS). Hormon ini meningkat untuk mensuplai asam amino dan glukosa ke fetus.

Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolism endokrin dan karbohidrat yang menunjang pemasokan makanan bagi janin serta persiapan untuk menyusui. Glukosa dapat berdifusi secara tetap melalui plasenta kepada janin sehingga kadarnya dalam darah janin hampir menyerupai kadar darah ibu. Insulin ibu tak dapat mencapai janin, sehingga kadar gula ibu yang mempengaruhi kadar pada janin. Pengendalian kadar gula terutama dipengaruhi oleh insulin, disamping beberapa hormone lain seperti estrogen, steroid dan plasenta laktogen. Akibat lambatnya resorpsi makanan maka terjadi hiperglikemia yang relatif lama dan ini menuntut kebutuhan insulin. Menjelang aterm kebutuhan insulin meningkat sehingga mencapai 3 kali dari keadaan normal. Hal ini disebut sebagai tekanan diabetojenik dalam kehamilan. Secara fisiologik telah terjadi resistensi insulin yaitu bila ia ditambah dengan insulin eksogen ia tidak mudah menjadi hipoglikemi. Akan tetapi, bila ibu tidak mampu meningkatkan produksi insulin, sehingga ia relative hipoinsulin yang menyebabkan hiperglikemia atau diabetes kehamilan.

Pada DMG, selain perubahan-perubahan fisiologi tersebut, akan terjadi suatu keadaan di mana jumlah/fungsi insulin menjadi tidak optimal. Terjadi perubahan kinetika insulin dan resistensi terhadap efek insulin. Akibatnya, komposisi sumber energi dalam plasma ibu bertambah (kadar gula darah tinggi, kadar insulin tetap tinggi). Melalui difusi terfasilitasi dalam membran plasenta, dimana sirkulasi janin juga ikut terjadi komposisi sumber energi abnormal. (menyebabkan kemungkinan terjadi berbagai komplikasi). Selain itu terjadi juga hiperinsulinemia sehingga janin juga mengalami gangguan metabolik (hipoglikemia, hipomagnesemia, hipokalsemia, hiperbilirubinemia, dan sebagainya.

 

Klasifikasi diabetes selama masa kehamilan

Kelas Karakteristik Implikasi
Intoleransi glukosa pada masa hamil Toleransi glukosa abnormal selama masa hamil; hiperglikemia pascaprandial selama masa hamil Diagnosis sebelum usia gestasi 30 minggu penting untuk mencegah makrosomia

Tangani dengan diet kalori yang adekuat untuk mencegah penurunan berat badan ibu.

Sasaran yang dicapai : glukosa darah pasccaprandial  <130 mg/dl 1 jam setelah makan atau < 105 mg/dl 2 jam setelah makan. Apabila insulin dibutuhkan, tangani seperti penanganan kelas B dan C

A Diabetes kimiawi yang didiagnosis sebelum masa hamil: diatasi hanya melalui upaya diet; awitan dapat terjadi terjadi pada usia berapapun Penatalaksanaan sama dengan penanganan intoleransi glukosa pada kehamilan
B Terapi insulin yang dilakukan sebelum Masa hamil; awitan pada usia 20 tahun atau lebih; durasi kurang 10 tahun Sekresi insulin endogen dapat menetap, resiko pada neonates dan janin sama dengan resiko pada kelas C dan D begitu juga dengan penatalaksanaannya
C Awitan pada usia 10 sampai 20 tahun, atau durasi 10 sampai 20 tahun. Diabetes karena kurang insulin Diabetes karena kurang binsulin dengan awitan pada masa kanak – kanak.

 

D Awitan sebelum usia 10 tahun samapai 20 tahun atau durasi 10 sampai 20 tahun

 

 

Makrosomia janin atau retardasi pertumbuhan intrauterine dapat terjadi, mikroaneurisme retina, dot-hemoragi, dan eksudat meningkat selama masa hamil., kemudian menurun setelah melahirkan
F Nefropati diabetic disertai dengan proteinuria Anemi dan hipertensi umum terjadi, proteinuria meningkat pada trimester ke 3, menurun setelah melahirkan. Retardasi pertumbuhan janin intrauterine umum terjadi, angka kelangsungan hidup perinatal sekitar 85%. Apabila berada dibawah kondisi optimal, tirah baring dibutuhkan
H Penyakit Arteri koroner Resiko maternal yang serius
R Retinopati proliferatif Neovaskularisasi disertai resiko hemoragi vitreus atau retina tanggal, foto koagulasi laser bermanfaat aborsi biasanya tidak dibutuhkan, disertai proses aktif neo vaskularisasi, mencegah usaha mengedan

 

Pengaruh Diabetes Melitus Terhadap Kehamilan
1. Pengaruh kehamilan, persalinan dan nifas terhadap DM

a. Kehamilan dapat menyebabkan status pre diabetik menjadi manifes (diabetik )

b. DM akan menjadi lebih berat karena kehamilan

2. Pengaruh penyakit gula terhadap kehamilan di antaranya adalah :
a. Abortus dan partus prematurus
b. Hidronion
c. Pre-eklamasi
d. Kesalahan letak jantung
e. Insufisiensi plasenta

3. Pengaruh penyakit terhadap persalinan
a. Gangguan kontraksi otot rahim partus lama / terlantar.
b. Janin besar sehingga harus dilakukan tindakan operasi.
c. Gangguan pembuluh darah plasenta sehingga terjadi asfiksia sampai dengan lahir mati
d. Perdarahan post partum karena gangguan kontraksi otot rahim.
e. Post partum mudah terjadi infeksi.
f. Bayi mengalami hypoglicemi post partum sehingga dapat menimbulkan kematian

4. Pengaruh DM terhadap kala nifas
a. Mudah terjadi infeksi post partum
b. Kesembuhan luka terlambat dan cenderung infeksi mudah menyebar

5. Pengaruh DM terhadap bayi
a. Abortus, prematur, > usia kandungan 36 minggu
b. Janin besar ( makrosomia )
c. Dapat terjadi cacat bawaan, potensial penyakit saraf dan jiwa

 

ASUHAN KEPERAWATAN  DIABETES MEILITUS (GESTASIONAL) PADA MASA KEHAMILAN

Pengkajian

1. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama.

Mual, muntah, penambahan berat badan berlebihan atau tidak adekuat, polipdipsi, poliphagi, poluri, nyeri tekan abdomen dan retinopati.

b. Riwayat kesehatan keluarga.

Riwayat diabetes mellitus dalam keluarga.

c. Riwayat kehamilan

  • Diabetes mellitus gestasional.
  • Hipertensi karena kehamilan.
  • Infertilitas.
  • Bayi low gestasional age.
  • Riwayat kematian janin.
  • Lahir mati tanpa sebab jelas.
  • Anomali congenital.
  • Aborsi spontan.
  • Polihidramnion.
  • Makrosomia.
  • Pernah keracunan selama kehamilan.

2. Pemeriksaan Fisik

a. Sirkulasi

  • Nadi pedalis dan pengisian kapiler ekstrimitas menurun atau lambat pada diabetes yang lama.
  • Edema pada pergelangan kaki atau tungkai.
  • Peningkatan tekanan darah.
  • Nadi cepat, pucat, diaforesis atau hipoglikemi.

b. Eliminasi

  • Riwayat pielonefritis, infeksi saluran kencing berulang, nefropati dan poli uri.

c. Nutrisi dan Cairan

  • Polidipsi.
  • Poliuri.
  • Mual dan muntah.
  • Obesitas.
  • Nyeri tekan abdomen.
  • Hipoglikemi.
  • Glukosuria.
  • Ketonuria.
  • Kulit.
  • Sensasi kulit lengan, paha, pantat dan perut dapat berubah karena ada bekas injeksi insulin yang sering.
  • Mata.
  • Kerusakan penglihatan atau retinopati.
  • Uterus.
  • Tinggi fundus uteri mungkin lebih tinggi atau lebih rendah dari normal terhadap usia gestasi.

3. Psikososial

  • Resiko meningkatnya komplikasi karena faktor sosioekonomi rendah.
  • Sistem pendukung kurang dapat mempengaruhi kontrol emosi.
  • Cemas, peka rangsang dan peningkatan ketegangan.

Perencanaan

  1. Memantau status ibu dan janin dan kemajuan persalinan.
  2. Mempertahankan normoglikemia.
  3. Memberikan dukungan emosional.
  4. Meningkatkan keberhasilan kelahiran dari bayi usia gestasi yang tepat.

 

Diagnosa

  1. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna dan menggunakan nutrisi kurang tepat.
  2. Resiko tinggi terhadap cedera janin berhubungan dengan peningkatan kadar glukosa maternal, perubahan pada sirkulasi.
  3. Resiko tinggi terhadap cedera maternal berhubungan dengan ketidakadekuatan kontrol diabetik, profil darah abnormal atau anemia, hipoksia jaringan dan perubahan respon umum.
  4. Kurang pengetahuan tentang kondisi diabetik, prognosa dan kebutuhan tindakan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi, kesalahan informasi dan tidak mengenal sumber informasi.
  5. Resiko tinggi terhadap trauma, pertukaran gas pada janin berhubungan dengan ketidakadekuatan kontrol diabetik maternal, makrosomnia atau retardasi pertumbuhan intra uterin.
  6. Gangguan psikologis, ansietas berhubungan dengan situasi kritis atau mengancam pada status kesehatan maternal atau janin.

Implementasi

1. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna dan menggunakan nutrisi kurang tepat.

Kriteria evaluasi :

Mempertahankan kadar gula darah puasa antara 60-100 mg/dl dan 2 jam sesudah makan tidak lebih dari 140 mg/dl.

Intervensi

Mandiri

a. Timbang berat badan setiap kunjungan prenatal.

Rasional: Penambahan berat badan adalah kunci petunjuk untuk memutuskan penyesuaian kebutuhan kalori.

b. Kaji masukan kalori dan pola makan dalam 24 jam.

Rasional : Membantu dalam mengevaluasi pemahaman pasien tentang aturan diet.

c. Tinjau ulang dan berikan informasi mengenai perubahan yang diperlukan pada penatalaksanaan diabetic.

Rasional : Kebutuhan metabolisme dari janin dan ibu membutuhkan perubahan besar selama gestasi memerlukan pemantauan ketat dan adaptasi.

d. Tinjau ulang tentang pentingnya makanan yang teratur bila memakai insulin.

Rasional : Makan sedikit dan sering menghindari hiperglikemia , sesudah makan dan kelaparan.

e. Perhatikan adanya mual dan muntah khususnya pada trimester pertama.

Rasional : Mual dan muntah dapat mengakibatkan defisiensi karbohidrat yang dapat mengakibatkan metabolisme lemak dan terjadinya ketosis.

f. Kaji pemahaman stress pada diabetic.

Rasional : Stress dapat mengakibatkan peningkatan kadar glukosa, menciptakan fluktuasi kebutuhan insulin.

g. Ajarkan pasien tentang metode finger stick untuk memantau glukosa sendiri.

Rasional : Kebutuhan insulin dapat dinilai berdasarkan temuan glukosa darah serum secara periodik.

h. Tinjau ulang dan diskusikan tanda gejala serta kepentingan hipo atau hiperglikemia.

Rasional : Hipoglikemia dapat terjadi secara cepat dan berat pada trimester pertama karena peningkatan penggunaan glukosa dan glikogen oleh ibu dan perkembangan janin. Hiperglikemia berefek terjadinya hidramnion.

i. Instruksikan untuk mengatasi hipoglikemia asimtomatik.

Rasional : Pengguanaan jumlah besar karbohidrat sederhana untuk mengatasi hipoglikemi menyebabkan nilai glukosa darah meningkat.

j. Anjurkan pemantauan keton urine.

Rasional : Ketidakcukupan masukan kalori ditunjukkan dengan ketonuria, menandakan kebutuhan terhadap peningkatan karbohidrat.

Kolaborasi :

a. Diskusikan tentang dosis , jadwal dan tipe insulin.

Rasional : Pembagian dosis insulin mempertimbangkan kebutuhan basal maternal dan rasio waktu makan.

b. Sesuaikan diet dan regimen insulin untuk memenuhi kebutuhan individu.

Rasional : Kebutuhan metabolisme prenatal berubah selama trimester pertama.

c. Rujuk pada ahli gizi.

Rasional : Diet secara spesifik pada individu perlu untuk mempertahankan normoglikemi.

d. Observasi kadar Glukosa darah.

Rasional : Insiden abnormalitas janin dan bayi baru lahir menurun bila kadar glukosa darah antara 60 – 100 mg/dl, sebelum makan antara 60 -105 mg/dl, 1 jam sesudah makan dibawah 140 mg/dl dan 2 jam sesudah makan kurang dari 200 mg/dl.

 

e. Tentukan hasil HbA1c setiap 2 – 4 minggu.

Rasional : Memberikan keakuratan gambaran rata rata control glukosa serum selama 60 hari . Kontrol glukosa serum memerlukan waktu 6 minggu untuk stabil.

 

2. Resiko Tinggi cidera janin berhubungan dengan peningkatan kadar glukosa maternal, perubahan pada sirkulasi.

Kriteria evaluasi :

Menunjukan reaksi Non stress test dan Oxytocin Challenge Test negative atau Construction Stress Test secara normal.

Intervensi :

Mandiri :

a. Kaji control diabetik sebelum konsepsi.

Rasional : Pengontrolan secara ketat sebelum konsepsi membantu menurunkan resiko mortalitas janin dan abnormal konginental.

b. Tentukan klasifikasi white terhadap diabetes.

Rasional : Janin kurang beresiko bila klasifikasi white adalah A, B, C dan apabila D adalah beresiko tinggi.

c. Kaji gerakan janin dan denyut janin setiap kunjungan.

Rasional : Terjadi insufisiensi plasenta dan ketosis maternal mungkin secara negatif mempengaruhi gerakan janin dan denyut jantung janin.

d. Observasi tinggi fundus uteri setiap kunjungan.

Rasional : Untuk mengidentifikasi pola pertumbuhan abnormal

e. Observasi urine terhadap keton.

Rasional : Benda keton dapat mengakibatkan kerusakan susunan syaraf pusat yang tidak dapat diperbaiki.

f. Berikan informasi dan buatkan prosedur untuk pemantauan glukosa dan penatalaksanaan diabetes di rumah.

Rasional : Penurunan mortalitas dan komplikasi morbiditas janin bayi baru lahir dan anomali congenitial dihubungkan dengan kenaikan kadar glukusa darah.

g. Pantauan adanya tanda tanda edema, proteinuria, peningkatan tekanan darah.

Rasional : sekitar 12% – 13% dari diabetes akan berkembang menjadi gangguan hipertensi karena perubahan kardiovaskuler berkenaan dengan diabetes.

h. Tinjau ulang prosedur dan rasional untuk Non stress Test setiap minggu.

Rasional : Aktifitas dan pergerakan janin merupakan petanda baik dari kesehatan janin.

i. Diskusikan rasional atau prosedur untuk melaksanakan Oxytocin Challenge Test atau Contraction Stress Test setiap minggu mulai minggu ke – 30 sampai dengan minggu ke- 32.

Rasional : Contraction Stress Test dapat memberikan informasi tentang perfusi oksigen dan nutrisi pada janin. Hasil positif menandakan insufisiensi plasenta.

j. Tinjau ulang prosedur dan rasional untuk tindakan amniosentesis

Rasional : Maturasi paru janin adalah kriteria yang digunakan untuk menentukan kelangsungan hidup.

Kolaborasi :

a. Kaji HbA1c setiap 2 – 4 minggu sesuai indikasi.

Rasional : Insiden bayi malformasi secara kongenital meingkat pada wanita dengan kadar HbA1c tinggi pada awal kehamilan atau sebelum konsepsi.

b. Kaji kadar albumin glikosilat pada getasi minggu ke 24 sampai ke 28 khususnya pada ibu dengan resiko tinggi.

Rasional : Tes serum albumin glikosilat menunjukkan glikemia lebih dari beberapa hari.

c. Dapatkan kadar serum alfa fetoprotein pada gestasi minggu ke 14 sampai minggu ke 16.

Rasional : Insiden kerusakan tuba neural lebih besar pada ibu diabetik dari pada non diabetik bila kontrol sebelum kehamilan sudah buruk.

d. Siapkan untuk ultrsonografi pada gestasi minggu ke 8, 12, 18, 28, 36 sampai minggu ke 38.

Rasional : Ultrasonografi bermanfaat dalam memastikan tanggal gestasi dan membantu dalam evaluasi retardasi pertumbuhan intra uterin.

e. Lakukan non stress test dan Oxytocin Challenge Test atau Construction Stress test dengan tepat.

Rasional : Mengetahui kesehatan janin dan kedekatan perfusi plasenta.

f. Dapatkan sekuensial serum atau specimen urine 24 jam terhadap kadar estriol setelah gestasi minggu ke 30.

Rasional : Penurunan kadar estriol dapat menunjukkan penurunan fungsi plasenta, menimbulkan retardasi pertumbuhan intra uterin dan lahir mati.

g. Bantu untuk persalinan per vaginam atau seksio.

Rasional: Membantu menjamin hasil positif untuk neonatus. Insiden lahir mati meningkat secara bermakna pada gestasi lebih dari minggu ke-36. Makrosomia sering menyebabkan distosia dengan sefalopelvis disproporsi.

 

3. Resiko tinggi terhadap cedera maternal berhubungan dengan perubahan kontrol diabetik, profil darah abnormal atau anemia, hipoksia jaringan dan perubahan respon imun.

Kriteria evaluasi :

  • Tetap normotensif.
  • Mempertahankan normoglikemia.
  • Bebas dari komplikasi seperti infeksi, pemisahan plasenta.

Intervensi :

Mandiri :

a. Perhatikan klasifikasi white untuk diabetes. Kaji derajad kontrol diabetik.

Rasional : Klien dengan klasifikasi D, E atau F adalah berisiko tinggi terhadap komplikasi kehamilan.

b. Kaji perdarahan pervaginam dan nyeri tekan abdomen.

Rasional: Perubahan vaskuler yang dihubungkan dengan diabetes menandakan resiko abrupsi plasenta.

c. Pantau terhadap tanda dan gejala persalinan preterm.

Rasional: Distensi uterus berlebihan karena makrosomia atau hidramnion dapat mempredisposisikan pada persalinan awal.

d. Bantu untuk belajar memantau glukosa darah di rumah yang dilakukan 6 kali sehari.

Rasional: Memungkinkan keakuratan tes urin yang lebih besar karena ambang ginjal terhadap glukosa menurun selama kehamilan.

e. Periksa keton dalam urin setiap hari.

Rasional: Ketonuria menandakan adanya kondisi kelaparan yang secara negatif dapat mempengaruhi perkembangan janin

f. Identifikasi kejadian hipoglikemia dan hiperglikemia.

Rasional: Insiden hipoglikemia sering terjadi pada trimester ketiga karena aliran glukosa darah dan asam amino yang kontinue pada janin dan untuk menurunkan kadar insulin antagonis laktogen plasenta. Insiden hiperglikemia memerlukan regulasi diet atau insulin untuk normoglikemia khususnya pada trimester kedua dan ketiga karena kebutuhan insulin sering meningkat dua kali.

g. Pantau adanya edema dan tentukan tinggi fundus uteri.

Rasional: Diabetes cenderung kelebihan cairan karena perubahan vaskuler. Insiden hidramnion sebanyak 6% – 25% pada kasus diabetes yang hamil kemungkinan berhubungan dengan peningkatan kontribusi janin pada cairan amnion dan hiperglikemia meningkatkan haluaran urin janin.

h. Kaji adanya infeksi saluran kencing.

Rasional: Deteksi awal adanya infeksi saluran kencing dapat mencegah pielonefritis.

i. Pantau dengan ketat bila obat tokolitik digunakan untuk menghentikan persalinan.

Rasional: Obat tokolitik dapat meningkatkan glukosa darah dan insulin plasma.

Kolaborasi :

a. Pantau kadar glukosa serum setiap kunjungan.

Rasional: Mendeteksi ancaman ketoasidosis, menentukan adanya ancaman hipoglikemia.

b. Dapatkan HbA1c setiap 2-4 minggu sesuai indikasi.

Rasional: Mengontrol secara akurat glukosa selama 60 hari terakhir.

c. Kaji Hb dan Ht pada kunjungan awal lalu selama trimester kedua dan preterm.

Rasional: Anemia mungkin ada dengan masalah vaskuler.

d. Instruksikan pemberian insulin sesuai indikasi.

Rasional: Kebutuhan insulin menurun pada trimester pertama kemudian meningkat dua kali dan empat kali lipat pada trimester kedua dan ketiga.

e. Dapatkan urinalisa dan kultur urin, kultur rabas vagina, berikan antibiotika sesuai indikasi.

Rasional: Membantu mencegah atau mengatasi pielonefritis. Monilial vulvovaginitis dapat menyebabkan sariawan oral pada bayi baru lahir.

f. Kumpulkan spesimen untuk ekskresi protein total, klirens kreatinin nitrogen urea darah dan kadar asam urat.

g. Jadwalkan pemeriksaan oftalmologi selama trimester pertama, trimester kedua dan ketiga bila berada dalam diabetes klasifikasi kelas D atau diatasnya.

h. Siapkan untuk ultrasonografi pada gestesi ke-8, 12, 26, 36 dan 38 untuk menentukan ukuran janin dengan menggunakan diameter biparietal, panjang femur dan perkiraan berat badan janin.

Rasional: Mengetahui adanya tanda makrosomia dan diproporsi cephalopelvis.

i. Mulai terapi intra vena dengan dekstrose 5%, berikan glukogon sub cutan bila dirawat di rumah sakit dengan shock insulin dan tidak sadar. Ikuti dengan pemberian susu skim 8 oz bila mampu menelan

Rasional: Glukagon adalah substansi alamiah yang bekerja pada glikogen hepar dan mengubahnya menjadi glukosa yang memperbaiki status hipoglikemik.

4. Kurang pengetahuan mengenai kondisi diabetes, prognosis dan kebutuhan tindakan berhubungan dengan kurang informasi, kesalahan informasi dan tidak mengenal sumber informasi.

Tanda :

  • Pertanyaan dari konsep yang salah.
  • Tidak akurat mengikuti informasi.
  • Berkembangnya komplikasi yang dapat dicegah.

Kriteria evaluasi :

  • Berpartisipasi dalam penatalaksanaan diabetes selama kehamilan.
  • Mengungkapkan pemahaman tentang prosedur, tes laboratorium dan aktivitas yang melibatkan pengontrolan diabetes.
  • Mendemonstrasikan kemahiran memantau sendiri dan pemberian insulin.

Intervensi :

Mandiri :

a. Kaji pengetahuan tentang proses dan tindakan terhadap penyakit termasuk hubungan dengan diet, latihan, stres dan kebutuhan insulin.

Rasional: Diabetes mellitus gestasional besisiko terhadap ambilan glukosa yang tidak efektif dalam sel, penggunaan lemak dan protein untuk energi secara berlebihan dan dehidrasi seluler saat air dialirkan dari sel oleh konsentrasi hipertonik glukosa dalam serum.

b. Tinjau ulang pentingnya pemantauan serum glukosa sedikitnya 6 kali sehari.

c. Berikan informasi tentang cara kerja dan efek merugikan insulin dan tinjau ulang alasan menghindari obat hipoglikemi oral.

Rasional: Perubahan metabolik prenatal menyebabkan kebutuhan insulin berubah. Trimester pertama kebutuhan insulin rendah tetapi menjadi dua kali dan empat kali selama trimester kedua dan ketiga. Meskipun insulin tidak melewati plasenta, agen hipoglikemi oral dapat dan potensial membahayakan janin.

d. Jelaskan penambahan berat badan normal.

Rasional: Pembatasan kalori dengan akibat ketonemia dapat menyebabkan kerusakan janin dan menghambat penggunaan protein optimal.

e. Berikan informasi tentang kebutuhan program latihan ringan.

Rasional: Latihan setelah makan dapat membantu mencegah hipoglikemia dan menstabilkan penyimpangan glukosa, kecuali terjadi peningklatan glukosa berlebihan, dimana latihan dapat meningkatkan ketoasidosis.

f. Berikan informasi mengenai dampak kehamilan pada kondisi diabetes dan harapan masa depan.

g. Diskusikan mengenali tanda infeksi.

h. Anjurkan mempertahankan pengkajian di rumah terhadap kadar glukosa serum, dosis insulin, diet dan latihan.

i. Berikan nomor telepon anggota tim kesehatan untuk dihubungi.

j. Tinjau kadar Hb dan Ht, berikan informasi diet tentang sumber zat besi dan suplemen zat besi.

k. Bantu untuk mempelajari pemberian glukosa, instruksikan untuk menyertainya dengan susu 8 oz dan periksa ulang kadar glukosa dalam 15 menit.

Rasional: Adanya gejala hipoglikemia seperti diaforesis, sensasi kesemutan dan palpitasi dengan kadar glukosa dibawah 70 mg/di memerlukan tindakan dengan segera. Penggunaan glukagon sebagai kombinasi susu dapat meningkatkan kadar glukosa serum tanpa resiko berbalik menjadi hiperglikemia.

 

5. Resiko tinggi terhadap trauma, gangguan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan ketidakadekuatan kontrol diabetik maternal, makrosomnia atau retardasi pertumbuhan intra uterin.

Kriteria evaluasi :

  • Kehamilan cukup bulan.
  • Meningkatkan keberhasilan kelahiran dari bayi usia gestasi yang tepat.
  • Bebas cedera.
  • Menunjukkan kadar glukosa normal, bebas tanda hipoglikemia

Intervensi :

Mandiri :

a. Tinjau ulang riwayat pranatal dan kontrol maternal.

Rasional: Hiperglikemia maternal pada periode pranatal meningkatkan makrosomia, membuat janin berisiko terhadap cedera kelahiran karena distosia atau disporsia sefalopelvis. Kadar glukosa maternal yang tinggi pada kelahiran meransang pankreas janin, mengakibatkan hiperinsulinemia.

b. Periksa adanya glukosa atau keton dan albumin dalam urin ibu dan pantau tekanan darah.

Rasional: Peningkatan glukosa dan kadar keton menandakan ketoasidosis yang dapat mengakibatkan asidosis janin dan potensial cedera susunan syaeaf pusat.

c. Observasi tanda vital.

Rasional: Peningkatan infeksi asenden, dapat mengakibatkan sepsis neonatal.

d. Anjurkan posisi rekumben lateral selama persalinan.

Rasional: Meningkatkan perfusi plasenta dan meningkatkan kesediaan oksigen untuk janin.

e. Lakukan dan bantu dengan pemeriksaan vagina untuk menentukan kemajuan persalinan. Rasional: Persalinan yang lama dapat meningkatkan resiko distres janin.

 

Kolaborasi :

a. Tinjau hasil tes pranatal seperti profil biofisikal, tes nonstres dan tes stres kontraksi.

b. Dapatkan atau tinjau ulang hasil dari amniosentesis dan ultrasonografi.

c. Pantai kadar glukosa serum maternal dengan finger stick setiap jam, kemudian setiap 2-4 jam sesuai indikasi.

d. Observasi frekuensi denyut jantung janin.

Rasional: Tacikardi, bradikardi atau deselerasi lambat pada penurunan variabilitas menandakan kemungkinan hipoksia janin.

e. Lakukan pemberian cairan dekstrose 5% per parenteral.

Rasional: Mempertahankan normoglikemia tanpa pemberian glukosa sampai persalinan aktif mulai.

f. Siapkan untuk induksi persalinan dengan oksitosin atau seksio saesar.

g. Kolaborasi dengan tim medis lain sesuai indikasi.

 

6. Gangguan psikologis: ansietas berhubungan dengan situasi krisis atau mengancam pada status kesehatan (maternal atau janin).

Tanda :

    • Peningkatan ketegangan.
    • Ketakutan.
    • Takut akan konsekuensi tidak spesifik.
    • Stimulasi simpatis.

 

Kriteria evaluasi :

Mengungkapkan kesadaran tentang perasaan mengenai diabetes dan persalinan.

Menggunakan strategi koping yang tepat.

Intervensi :

Mandiri :

a. Atur keberadaan perawat secara kontinu selama persalinan.

b. Pastikan respon yang ada pada pesalinan dan penatalaksanaan medis. Kaji keefektifan sistem pendukung.

c. Ajarkan tehnik relaksasi dan distraksi.

d. Jelaskan semua prosedur tindakan perawatan.

e. Fasilitasi semua keluhan atas ungkapan perasaan.

f. Informasikan kepada keluarga tentang kemajuan persalinan dan keadaan janin.

.

BAB 3

PENUTUP

 

3.1 KESIMPULAN

DM yang terjadi dan diketahuinya saat hamil, maka ini dinamakan dengan DM gestasional, sedangkan bila DM telah diketahui sebelum hamil, maka dinamakan DM pregestasi. DM yang terjadi pada ibu hamil dan diketahui saat hamil kemudian akan pulih kembali 6 minggu pasca persalinan, maka ini dinamakan DM gestasional, namun apabila setelah 6 minggu persalinan DM belum juga sembuh, maka ini bukannya diabetes Gestasional, tetapi DM. Dm gstasional perlu penanganan yang serius, karena dapat mempengaruhi perkembangan janin, dan dapat mengancam kehidupan janin kedepannya. sehingga perlu diberikan asuhan keperawatan secara professional terhadap ibu hamil dengan DM,  supaya tidak lagi terjadi berbagai komplikasi-komplikasi yang tidak diinginkan

 

3.2 SARAN

Penulis berharap dengan makalah ini, semoga mahasiswa dapat mengerti bagaimana asuhan keperawatan pada ibu hamil dengan DM, dan paham bagaimana patofiologi yang terjadi pada ibu hamil yang mengalami DM. sehingga bisa berpikir kritis dalam melakukan tindakan keperawatan.

 

About these ads

16 thoughts on “Diabetes Mellitus Gestasional (DMG)

  1. ka mo numpang tanya ajha
    1 Seorang wanita 28 tahun yang hamil dengan anak pertamanya didiagnosis dengan DM gestasional. Dia prihatin dengan kenyataan bahwa ia mungkin harus mengambil “suntikan.” Dia mengatakan perawat di klinik kesehatan masyarakat bahwa dia tidak berpikir dia bisa mandiri mengelola suntikan dan bertanya apakah ada pil yang akan mengontrol gula darahnya . Dia telah mendengar dia kakek berbicara tentang pil untuk mengendalikan nya “gula.” Apa yang harus perawat/bidan menjelaskan kepada pasien ini?

    • Dear anthonio. Bagi pasien DM (*tipe tertentu) yg pengobatannya melalui penggunaan obat2an penurun GD, memang kita harus memberikan edukasi ttg penggunaan obat baik pil atau suntik serta menekankan ttg kedisiplinan. Bagi pasien yang takut tidak bisa menyuntik sendiri obatnya, hal pertama yg mungkin bisa kita lakukan adalah mengajarkan bagaimana cara melakukannya. Mungkin si ibu ngeri atau takut krn dia belum tahu. Padahal pengerjaannya sederhana. Edukasikan juga bahwa penggunaan obat suntik akan lebih cepat reaksinya dibanding tablet.

      Kalau memang pasien benar2 merasa tidak sanggup, ya.. menurut kaka, berikan aja terapi dalam bentuk obat. Meski sebenarnya riskan juga makan obat banyak2. Atau ada saran penggunaan obat trasiaional mungkin…

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s