ASKEP Dengue Hemoragic Fever (DHF)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN
DENGAN DENGUE HAEMORRAGIC FEVER (DHF)

A.    DEFENISI

Dengue Haemorragic Fever adalah suatu penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue sejenis virus yang tergolong arbovirus dan masuk ke dalam tubuh penderita melalui gigitan nyamuk aedes aegypti ( betina ) dengan gejala utama demam, nyeri otot dan sendi, yang biasanya memburuk setelah dua hari pertama. Uji tourniket akan positif dengan/tanpa ruam disertai beberapa atau semua gejala perdarahan (Soeparman, 1999).

B.    ETIOLOGI
Penyebab penyakit demam berdarah dengue adalah virus dengue yang ditularkan kemanusia melalui gigitan nyamuk Aedes Aegypty. Yaitu virus yang tergolong arbovirus, berbentuk batang bersifat termolabil, stabil pada suhu 70 º C.

C.    PATOFISIOLOGI

Fenomena patofisiologis yang utama pada penderita DHF adalah meningkatnya permeabilitas dinding kapiler yang mengakibatkan terjadinya perembesan plasma ke ruang extra seluler. Hal pertama yang terjadi setelah virus masuk kedalam tubuh penderita adalah viremia yang mengakibatkan penderita mengalami demam, sakit kepala, mual, nyeri otot, pegal-pegal diseluruh tubuh, ruam atau bintik-bintik merah pada kulit (petekie), hiperemi tenggorokan dan hal lain yang mungkin terjadi seperti pembesaran kelenjer getah bening, pembesaran hati (hepatomegali), dan pembesaran limpa (splenomegali).

Peningkatan permeabilitas dinding kapiler terjadi karena penglepasan zat anafilaktosin, histamin dan serotonin serta aktivasi sistem kalikren yang berakibat ekstravisasi cairan intravaskuler. Hal ini berakibat berkurangnya volume plasma, terjadinya hipotensi, hemokonsentrasi, hipoproteinemia serta renjatan/shock. Hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit > 20 %) menunjukkan adanya kebocoran / prembesan plasma sehingga nilai hematokrit menjadi penting untuk patokan pemberian cairan intra vena. Jika pemberian cairan tidak adekuat, penderita akan mengalami kekurangan cairan yang dapat mengakibatkan kondisi yang buruk bahkan bisa mengalami renjatan. Jika hipovolemik atau renjatan berlangsung lama akan timbul anoksia jaringan, metabolik asidosis dan kematian apabila tidak segera diatasi dengan baik.

Terjadinya trombositipenia, menurunnya fungsi trombosit dan faktor koagulasi (protombin, faktor V, VII, IX, X, dan fibrinogen) merupakan faktor penyebab terjadinya perdarahan hebat, terutama perdarahan saluran gastrointestinal.

D.    MANIFESTASI KLINIK
Gambaran klinis yang timbul bervariasi berdasarkan derajat DHF dengan masa inkubasi antara 13 – 15 hari, rata – rata 2 – 8 hari. Penderita biasanya mengalami ;
–    Demam akut / suhu meningkat tiba-tiba (selama 2 – 7 hari).
–    Sering disertai menggigil
–    Perdarahan pada kulit ( petekie, ekimosis, hematoma ) serta perdarahan lain seperti epitaksis, hematemesis, hematuria dan malena
–    Keluhan pada saluran pernapasan ; batuk, pilek, sakit waktu menelan
–    Keluhan pada saluran cerna ; mual, muntah, tak nafsu makan, diare, konstipasi
–    Keluhan sistem tubuh yang lain ; nyeri atau sakit kepala, nyeri pada otot, tulang dan sendi, nyero otot abdomen, nyeri ulu hati, pegal-pegal pada seluruh tubuh, kemerahan pada kulit, kemerahan pada muka, pembengkakan sekitar mata, lakrimasi dan fotopobia, otot-otot sekitar mata sakit bila disentuh.
–    Hepatomegali, splenomegali

E.    WOC ( terlampir )

F.    KLASIFIKASI
DHF diklasifikasikan berdasarkan derajat beratnya penyakit, secara klinis dibagi menjadi ;
1.    Derajat I
Demam disertai gejala klinis lain, tanpa perdarahan spontan, uji tourniquet (+), trombositopenia, dan hemakonsentrasi
2.    Derajat II
Derajat I dan disertai perdarahan spontan pada kulit atau tempat lain
3.    Derajat III
Ditemukan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah, tekanan darah rendah, gelisah, sianosis sekitar mulut, hidung dan ujung jari ( tanda-tanda dini renjatan )
4.    Derajat IV
Renjatan berat ( DSS ) dengan nadi tak teraba dan tekanan darah tak dapat diukur

Kriteria klinis demam berdarah ( DHF ) menurut WHO, 1986 ;
1.    Demam akut, yang tetap tinggi selama 2-7 hari, kemudian turun secara lisis. Demam disertai gejala tidak spesifik, seperti anoreksia, lemah, nyeri pada punggung, tulang, persendian dan kepala
2.    Manifestasi perdarahan ; uji tourniquet positif, petekie, purpura, ekimosis, epitaksis, perdarahan gusi, hematemesis, malena.
3.    Pembesaran hati yang nyeri tekan, tanpa ikterus
4.    Dengan / tanpa renjatan
Renjatan biasanya terjadi pada saat demam menurun ( hari ke 3 dan ke 7 sakit ). Renjatan yang terjadi pada saat demam biasanya mempunyai prognosis buruk.
5.    Kenaikan nilai hematokrit / hemokonsentrasi

G.    PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.    Darah ; Leukopenia terjadi pada hari ke 2 atau 3, karena berkuarangnya limfosit pada saat peningkatan suhu pertama kali. Trombositopenia dan hemokonsentrasi. Uji tourniquet positif merupakan pemeriksaan yang penting. Masa pembekuan normal tapi masa perdarahan memanjang.
2.    Urine ; Mungkin ditemukan albuminuria ringan
3.    Sum – sum tulang ; Pada awal sakit biasanya hiposeluler, kemudian menjadi hiperseluler pada hari ke-5 dengan gangguan maturasi
4.    Serologi ; Dengan mengukur titer antibodi dengan cara haemaglutination inhibition test ( HI Test ) atau dengan uji pengikatan komplemen untuk mengetahui tipe virus yang mungkin timbul kembali dari 4 serotipe yang ada.

H.    PENATALAKSANAAN

Setiap penderita tersangka DHF sebaiknya dirawat ditempat terpisah dengan penderita lain, seyogyanya pada kamar yang bebas nyamuk, dan penatalaksanaan DHF tanpa penyulit adalah ;
1.    Tirah baring
2.    Makanan lunak
Bila belum ada nafsu makan dianjurkan minum banyak 1,5 – 2 liter dalam 24 jam.
3.    Medikamentosa yang bersifat simptomatis
Antipiretik, kompres dingin
4.    Antibiotika diberikan bila terdapat kekhawatiran infeksi sekunder
5.    Terapi cairan intra vena
6.    Transfusi

I.    KOMPLIKASI
1.    DHF mengakibatkan perdarahan pada semua organ tubuh seperti; perdarahan ginjal, otak, jantung, patu-paru, limfa dan hati karena pembuluh darah mudah rusak dan bocor. Sehingga tubuh kehabisan darah dan cairan, serta menyebabkan kematian.
2.    Enselopati
3.    Gangguan kesadaran dan disertai kejang
4.    Disorientasi

J.    PENCEGAHAN
Vaksin pencegahan DBD hingga saat ini belum tersedia, oleh sebab itu pencegahan dititik beratkan pada pemberantasan nyamuk dengan penyemprotan insektisida dan upaya membasmi jentik nyamuk yang dilakukan dengan 3 M.

1.    Gerakan 3 M
a.    Menguras tempat – tempat penampungan air secara teratur sekurang – kurangnya sekali seminggu atau penaburan bubuk abate ke dalamnya.
b.    Menutup rapat tempat penampungan air.
c.    Mengubur atau menyingkirkan barang – barang bekas yang dapat menampung air
2.    Pemberantasan vektor :
a.    Fogging ( penyemprotan )
Kegiatan ini dilakukan bila hasil penyelidikan epidemiologis memenuhi kriteria
b.    Abatisasi
Semua tempat penampungan air di rumah dan bangunan yang ditemukan jentik       Aedes aegypti ditaburi bubuk abate dengan dosis 1 sendok makan peres (10 gram) abate untuk 100 liter air

K.    ASUHAN KEPERAWATAN

1.    Pengkajian
a.    Riwayat kesehatan
1)    Riwayat kesehatan dahulu; klien pernah menderita penyakit DHF sebelumnya.
2)    Riwayat kesehatan keluarga ; adanya riwayat anggota keluarga klien pernah menderita DHF.
3)    Riwayat kesehatan sekarang
Biasanya klien mengeluh, antara lain;
–    Demam akut / suhu meningkat tiba-tiba (selama 2 – 7 hari).
–    Sering disertai menggigil
–    Perdarahan pada kulit ( petekie, ekimosis, hematoma ) serta perdarahan lain seperti epitaksis, hematemesis, hematuria dan malena
–    Keluhan pada saluran pernapasan ; batuk, pilek, sakit waktu menelan nafas
– Keluhan pada saluran cerna ; mual, muntah, tak nafsu makan, diare, konstipasi
–    Keluhan sistem tubuh yang lain ; nyeri atau sakit kepala, nyeri pada otot, tulang dan sendi, nyeri otot abdomen, nyeri ulu hati, pegal-pegal pada seluruh tubuh, kemerahan pada kulit, kemerahan pada muka, pembengkakan sekitar mata, lakrimasi dan fotopobia, otot-otot sekitar mata sakit bila disentuh.
4)    Kebutuhan dasar
a)    Respirasi
Dapat ditemukan batuk, pilek, sakit waktu menelan
b)    Sirkulasi
Dapat ditemukan perdarahan pada kulit (petekie, ekimosis, hematoma) serta perdarahan lain seperti epitaksis, hematemesis, hematuria dan malena
c)    Eliminasi
Frekeunsi BAK berkurang, BAB konstipasi atau diare.
d)    Makanan dan cairan
Mual, muntah, tak nafsu makan, diare, konstipasi.
e)    Neurosensori
Sadar sampai penurunan kesadaran, nyeri atau sakit kepala, nyeri pada otot, tulang dan sendi, nyeri otot abdomen, nyeri ulu hati, pegal-pegal pada seluruh tubuh.
f)    Kulit
Terjadi petekie, ekimosis, hematoma, kemerahan pada kulit, kemerahan pada muka
g)    Aktivitas dan istirahat
Nyeri atau sakit kepala, nyeri pada otot, tulang dan sendi, nyeri otot abdomen, nyeri ulu hati, pegal-pegal pada seluruh tubuh.
h)    Sistem hematologi
Perdarahan pada kulit ( petekie, ekimosis, hematoma ) serta perdarahan lain seperti epitaksis, hematemesis, hematuria dan malena.

h) Pemeriksaan Fisik

  • Muka tampak merah; Pembengkakan sekitar mata, konjungtiva hiperemis, lakrimasi dan fotopobia; Epitaksis; Bibir kering, kemungkinan sianosis; Perdarahan pada gusi.
  • Pembesaran kelenjer limfe
  • Nafas cepat, dispnea, takipnea
  • Dapat ditemukan perdarahan pada kulit (petekie, ekimosis, hematoma) serta perdarahan lain seperti epitaksis, hematemesis, hematuria dan malena.
  • Frekuensi BAK berkurang, BAB konstipasi atau diare, hematuria
  • Dapat ditemukan nyeri tekan epigastrium, pembesaran hati, perdarahan dan ulserasi gusi, hematemesis, dan malena
  • Sadar sampai penurunan kesadaran, nyeri atau sakit kepala, nyeri pada otot, tulang dan sendi, nyeri otot abdomen, nyeri ulu hati, pegal-pegal pada seluruh tubuh.
  • Dapat ditemukan perdarahan pada kulit (petekie, ekimosis, hematoma).

c.  Pemeriksaan penunjang

1)    Pemeriksaan Laboratorium
–    Leukopenia terjadi pada hari ke 2 atau 3
–    Trombositopenia
–    Hemokonsentrasi; Ht meningkat 20%
–    Masa pembekuan normal tapi masa perdarahan memanjang
–    Kimia darah tampak hiponatremia, hipoproteinemia, peningkatan SGOT, SGPT, Ureum darah dan pH darah
–    Urine : mungkin ditemukan albuminuria ringan
–    Volume biasanya < 400 ml / 24 jam (oliguria) atau urine tidak ada (anuria), warna urine keruh, klirens kreatinin mungkin agak menurun, natrium > 40 mEg/L karena ginjal tak mampu mereabsorpsi natrium
2)    Sum – sum tulang ; Pada awal sakit biasanya hiposeluler, kemudian menjadi hiperseluler pada hari ke-5 dengan gangguan maturasi

REFERENSI

Doenges, E. Merylin. (2000). Rencana asuhan keperawatan. Jakarta; EGC.
Buyton & Hall. (1997). Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Jakarta; EGC.
Noer, Syaifullah. (2003). Buku Ajar Ilmu penyakit dalam. Edisi II. Jakarta; EGC.
Sylvia, A. (1995). Patofisiologi : Konsep klinis proses penyakit. Edisi 5. Jakarta; EGC.
Waspadji, Sarwono. (1998). Ilmu penyakit dalam. Edisi III. Jakarta; Balai penerbit FKUI.
.

DEFENISI
Dengue Haemorragic Fever adalah suatu penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue sejenis virus yang tergolong arbovirus dan masuk ke dalam tubuh penderita melalui gigitan nyamuk aedes aegypti ( betina ) dengan gejala utama demam, nyeri otot dan sendi, yang biasanya memburuk setelah dua hari pertama. Uji tourniket akan positif dengan/tanpa ruam disertai beberapa atau semua gejala perdarahan (Soeparman, 1999).
B.    ETIOLOGI
Penyebab penyakit demam berdarah dengue adalah virus dengue yang ditularkan kemanusia melalui gigitan nyamuk Aedes Aegypty. Yaitu virus yang tergolong arbovirus, berbentuk batang bersifat termolabil, stabil pada suhu 70 º C.
C.    PATOFISIOLOGI
Fenomena patofisiologis yang utama pada penderita DHF adalah meningkatnya permeabilitas dinding kapiler yang mengakibatkan terjadinya perembesan plasma ke ruang extra seluler. Hal pertama yang terjadi setelah virus masuk kedalam tubuh penderita adalah viremia yang mengakibatkan penderita mengalami demam, sakit kepala, mual, nyeri otot, pegal-pegal diseluruh tubuh, ruam atau bintik-bintik merah pada kulit (petekie), hiperemi tenggorokan dan hal lain yang mungkin terjadi seperti pembesaran kelenjer getah bening, pembesaran hati (hepatomegali), dan pembesaran limpa (splenomegali).
Peningkatan permeabilitas dinding kapiler terjadi karena penglepasan zat anafilaktosin, histamin dan serotonin serta aktivasi sistem kalikren yang berakibat ekstravisasi cairan intravaskuler. Hal ini berakibat berkurangnya volume plasma, terjadinya hipotensi, hemokonsentrasi, hipoproteinemia serta renjatan/shock. Hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit > 20 %) menunjukkan adanya kebocoran / prembesan plasma sehingga nilai hematokrit menjadi penting untuk patokan pemberian cairan intra vena. Jika pemberian cairan tidak adekuat, penderita akan mengalami kekurangan cairan yang dapat mengakibatkan kondisi yang buruk bahkan bisa mengalami renjatan. Jika hipovolemik atau renjatan berlangsung lama akan timbul anoksia jaringan, metabolik asidosis dan kematian apabila tidak segera diatasi dengan baik.
Terjadinya trombositipenia, menurunnya fungsi trombosit dan faktor koagulasi (protombin, faktor V, VII, IX, X, dan fibrinogen) merupakan faktor penyebab terjadinya perdarahan hebat, terutama perdarahan saluran gastrointestinal.
D.    MANIFESTASI KLINIK
Gambaran klinis yang timbul bervariasi berdasarkan derajat DHF dengan masa inkubasi antara 13 – 15 hari, rata – rata 2 – 8 hari. Penderita biasanya mengalami ;
–    Demam akut / suhu meningkat tiba-tiba (selama 2 – 7 hari).
–    Sering disertai menggigil
–    Perdarahan pada kulit ( petekie, ekimosis, hematoma ) serta perdarahan lain seperti epitaksis, hematemesis, hematuria dan malena
–    Keluhan pada saluran pernapasan ; batuk, pilek, sakit waktu menelan
–    Keluhan pada saluran cerna ; mual, muntah, tak nafsu makan, diare, konstipasi
–    Keluhan sistem tubuh yang lain ; nyeri atau sakit kepala, nyeri pada otot, tulang dan sendi, nyero otot abdomen, nyeri ulu hati, pegal-pegal pada seluruh tubuh, kemerahan pada kulit, kemerahan pada muka, pembengkakan sekitar mata, lakrimasi dan fotopobia, otot-otot sekitar mata sakit bila disentuh.
–    Hepatomegali, splenomegali
E.    WOC ( terlampir )
F.    KLASIFIKASI
DHF diklasifikasikan berdasarkan derajat beratnya penyakit, secara klinis dibagi menjadi ;
1.    Derajat I
Demam disertai gejala klinis lain, tanpa perdarahan spontan, uji tourniquet (+), trombositopenia, dan hemakonsentrasi
2.    Derajat II
Derajat I dan disertai perdarahan spontan pada kulit atau tempat lain
3.    Derajat III
Ditemukan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah, tekanan darah rendah, gelisah, sianosis sekitar mulut, hidung dan ujung jari ( tanda-tanda dini renjatan )
4.    Derajat IV
Renjatan berat ( DSS ) dengan nadi tak teraba dan tekanan darah tak dapat diukur

Kriteria klinis demam berdarah ( DHF ) menurut WHO, 1986 ;
1.    Demam akut, yang tetap tinggi selama 2-7 hari, kemudian turun secara lisis. Demam disertai gejala tidak spesifik, seperti anoreksia, lemah, nyeri pada punggung, tulang, persendian dan kepala
2.    Manifestasi perdarahan ; uji tourniquet positif, petekie, purpura, ekimosis, epitaksis, perdarahan gusi, hematemesis, malena.
3.    Pembesaran hati yang nyeri tekan, tanpa ikterus
4.    Dengan / tanpa renjatan
Renjatan biasanya terjadi pada saat demam menurun ( hari ke 3 dan ke 7 sakit ). Renjatan yang terjadi pada saat demam biasanya mempunyai prognosis buruk.
5.    Kenaikan nilai hematokrit / hemokonsentrasi
G.    PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.    Darah ; Leukopenia terjadi pada hari ke 2 atau 3, karena berkuarangnya limfosit pada saat peningkatan suhu pertama kali. Trombositopenia dan hemokonsentrasi. Uji tourniquet positif merupakan pemeriksaan yang penting. Masa pembekuan normal tapi masa perdarahan memanjang.
2.    Urine ; Mungkin ditemukan albuminuria ringan
3.    Sum – sum tulang ; Pada awal sakit biasanya hiposeluler, kemudian menjadi hiperseluler pada hari ke-5 dengan gangguan maturasi
4.    Serologi ; Dengan mengukur titer antibodi dengan cara haemaglutination inhibition test ( HI Test ) atau dengan uji pengikatan komplemen untuk mengetahui tipe virus yang mungkin timbul kembali dari 4 serotipe yang ada.
H.    PENATALAKSANAAN
Setiap penderita tersangka DHF sebaiknya dirawat ditempat terpisah dengan penderita lain, seyogyanya pada kamar yang bebas nyamuk, dan penatalaksanaan DHF tanpa penyulit adalah ;
1.    Tirah baring
2.    Makanan lunak
Bila belum ada nafsu makan dianjurkan minum banyak 1,5 – 2 liter dalam 24 jam.
3.    Medikamentosa yang bersifat simptomatis
Antipiretik, kompres dingin
4.    Antibiotika diberikan bila terdapat kekhawatiran infeksi sekunder
5.    Terapi cairan intra vena
6.    Transfusi

I.    KOMPLIKASI
1.    DHF mengakibatkan perdarahan pada semua organ tubuh seperti; perdarahan ginjal, otak, jantung, patu-paru, limfa dan hati karena pembuluh darah mudah rusak dan bocor. Sehingga tubuh kehabisan darah dan cairan, serta menyebabkan kematian.
2.    Enselopati
3.    Gangguan kesadaran dan disertai kejang
4.    Disorientasi
J.    PENCEGAHAN
Vaksin pencegahan DBD hingga saat ini belum tersedia, oleh sebab itu pencegahan dititik beratkan pada pemberantasan nyamuk dengan penyemprotan insektisida dan upaya membasmi jentik nyamuk yang dilakukan dengan 3 M.
1.    Gerakan 3 M
a.    Menguras tempat – tempat penampungan air secara teratur sekurang – kurangnya sekali seminggu atau penaburan bubuk abate ke dalamnya.
b.    Menutup rapat tempat penampungan air.
c.    Mengubur atau menyingkirkan barang – barang bekas yang dapat menampung air
2.    Pemberantasan vektor :
a.    Fogging ( penyemprotan )
Kegiatan ini dilakukan bila hasil penyelidikan epidemiologis memenuhi kriteria
b.    Abatisasi
Semua tempat penampungan air di rumah dan bangunan yang ditemukan jentik       Aedes aegypti ditaburi bubuk abate dengan dosis 1 sendok makan peres (10 gram) abate untuk 100 liter air
K.    ASUHAN KEPERAWATAN
1.    Pengkajian
a.    Riwayat kesehatan
1)    Riwayat kesehatan dahulu; klien pernah menderita penyakit DHF sebelumnya.
2)    Riwayat kesehatan keluarga ; adanya riwayat anggota keluarga klien pernah menderita DHF.
3)    Riwayat kesehatan sekarang
Biasanya klien mengeluh, antara lain;
–    Demam akut / suhu meningkat tiba-tiba (selama 2 – 7 hari).
–    Sering disertai menggigil
–    Perdarahan pada kulit ( petekie, ekimosis, hematoma ) serta perdarahan lain seperti epitaksis, hematemesis, hematuria dan malena
–    Keluhan pada saluran pernapasan ; batuk, pilek, sakit waktu menelan nafas
–    Keluhan pada saluran cerna ; mual, muntah, tak nafsu makan, diare, konstipasi
–    Keluhan sistem tubuh yang lain ; nyeri atau sakit kepala, nyeri pada otot, tulang dan sendi, nyeri otot abdomen, nyeri ulu hati, pegal-pegal pada seluruh tubuh, kemerahan pada kulit, kemerahan pada muka, pembengkakan sekitar mata, lakrimasi dan fotopobia, otot-otot sekitar mata sakit bila disentuh.
4)    Kebutuhan dasar
a)    Respirasi
Dapat ditemukan batuk, pilek, sakit waktu menelan
b)    Sirkulasi
Dapat ditemukan perdarahan pada kulit (petekie, ekimosis, hematoma) serta perdarahan lain seperti epitaksis, hematemesis, hematuria dan malena
c)    Eliminasi
Frekeunsi BAK berkurang, BAB konstipasi atau diare.
d)    Makanan dan cairan
Mual, muntah, tak nafsu makan, diare, konstipasi.
e)    Neurosensori
Sadar sampai penurunan kesadaran, nyeri atau sakit kepala, nyeri pada otot, tulang dan sendi, nyeri otot abdomen, nyeri ulu hati, pegal-pegal pada seluruh tubuh.
f)    Kulit
Terjadi petekie, ekimosis, hematoma, kemerahan pada kulit, kemerahan pada muka
g)    Aktivitas dan istirahat
Nyeri atau sakit kepala, nyeri pada otot, tulang dan sendi, nyeri otot abdomen, nyeri ulu hati, pegal-pegal pada seluruh tubuh.
h)    Sistem hematologi
Perdarahan pada kulit ( petekie, ekimosis, hematoma ) serta perdarahan lain seperti epitaksis, hematemesis, hematuria dan malena.

2 Responses to ASKEP Dengue Hemoragic Fever (DHF)

  1. Lino Nuno says:

    Thx…a helpful information

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s